ISO 45001 ข้อ 10.2 อุบัติการณ์และความไม่สอดคล้อง ตีความข้อกำหนดพร้อมตัวอย่าง

ทำไมอุบัติการณ์กับความไม่สอดคล้องถึงอยู่ในข้อเดียวกัน

ในระบบบริหารคุณภาพ ความไม่สอดคล้องหมายถึงการไม่เป็นไปตามข้อกำหนด ซึ่งเป็นเรื่องของกฎกับการปฏิบัติ แต่ในระบบอาชีวอนามัยและความปลอดภัย มีอีกเหตุการณ์หนึ่งที่ต้องจัดการ คือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจากงานหรือระหว่างการทำงาน แล้วทำให้เกิดหรืออาจทำให้เกิดการบาดเจ็บและความเจ็บป่วย

คำว่า “อาจทำให้เกิด” คือคำที่เปลี่ยนขอบเขตของข้อนี้ทั้งหมด เพราะมันดึงเหตุการณ์ที่ยังไม่มีใครบาดเจ็บ ซึ่งในภาษาหน้างานเรียกว่าเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุ (near miss) เข้ามาอยู่ในขอบเขตที่ต้องจัดการด้วย

เหตุที่มาตรฐานเอาสองเรื่องนี้มารวมกัน เพราะกลไกที่ใช้ตอบสนองเหมือนกัน คือหยุดผลกระทบก่อน แล้วจึงถามว่าทำไมระบบถึงปล่อยให้เกิดขึ้นได้ ความต่างอยู่ที่ต้นทาง อุบัติการณ์เริ่มจากเหตุการณ์จริงในสนาม ส่วนความไม่สอดคล้องเริ่มจากการเทียบสิ่งที่ทำกับสิ่งที่กำหนดไว้ เช่น ผลการตรวจติดตามภายในหรือการตรวจของหน่วยงานราชการ

ชั้นแรก — ตอบสนองก่อน วิเคราะห์ทีหลัง

ข้อ 10.2 วางลำดับไว้ชัดว่าสิ่งแรกที่ต้องทำคือการตอบสนองต่อเหตุการณ์นั้นในเวลานั้น ซึ่งแยกเป็นสองส่วน ส่วนแรกคือการดำเนินการเพื่อควบคุมและแก้ไขเหตุการณ์ ส่วนที่สองคือการจัดการกับผลที่ตามมา

การแยกสองส่วนนี้มีความหมายจริงในทางปฏิบัติ เพราะการหยุดเครื่องกับการดูแลผู้บาดเจ็บเป็นคนละงานกัน และในหลายสถานการณ์ต้องเกิดขึ้นในเวลาเดียวกัน ระบบที่เขียนขั้นตอนไว้เฉพาะการหยุดเครื่องแต่ไม่ได้กำหนดว่าใครดูแลผู้ประสบเหตุ ยังตอบข้อนี้ไม่ครบ

สิ่งที่ผู้ตรวจประเมินมองหาในชั้นนี้ไม่ใช่เอกสาร แต่คือความสอดคล้องระหว่างสิ่งที่เขียนไว้กับสิ่งที่คนหน้างานตอบได้ ถ้าถามพนักงานในไลน์ว่าถ้าเพื่อนถูกของหล่นทับตอนนี้จะทำอะไรเป็นอย่างแรก แล้วคำตอบตรงกับขั้นตอนที่เขียนไว้ นั่นคือหลักฐานที่มีน้ำหนักกว่าแบบฟอร์มที่กรอกครบ

ชั้นที่สอง — สอบสวนโดยมีผู้ปฏิบัติงานร่วมด้วย

จุดที่ทำให้ข้อ 10.2 ของ ISO 45001 ต่างจากข้อว่าด้วยความไม่สอดคล้องในมาตรฐานระบบอื่น คือมาตรฐานระบุให้การประเมินความจำเป็นในการดำเนินการแก้ไข ต้องทำ โดยมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงาน และการมีส่วนร่วมของผู้แทนผู้ปฏิบัติงานตามที่เหมาะสม

ข้อกำหนดนี้ไม่ได้ใส่ไว้เพื่อความสวยงามขององค์กร แต่เพราะข้อมูลที่จำเป็นต่อการหาสาเหตุอยู่กับคนที่ทำงานนั้น การสอบสวนที่ทำโดยฝ่ายความปลอดภัยเพียงลำพัง มีโอกาสจบลงที่คำอธิบายว่าผู้ปฏิบัติงานไม่ระมัดระวัง ซึ่งเป็นข้อสรุปที่ไม่นำไปสู่มาตรการใดได้เลย

ข้อนี้เชื่อมโดยตรงกับข้อ 5.4 การปรึกษาหารือและการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงาน องค์กรที่วางกลไกตามข้อ 5.4 ไว้แล้ว เช่น คณะกรรมการความปลอดภัย จะใช้กลไกเดิมมารองรับข้อ 10.2 ได้ทันที ไม่ต้องสร้างกระบวนการใหม่

ชั้นที่สาม — ย้อนกลับไปแก้ที่การประเมินความเสี่ยง

ข้อ 10.2 กำหนดให้ทบทวนการประเมินความเสี่ยงด้านอาชีวอนามัยและความปลอดภัยที่มีอยู่ และการประเมินความเสี่ยงอื่นตามความเหมาะสม นี่คือชั้นที่แยกระบบที่ทำงานจริงออกจากระบบที่เดินตามแบบฟอร์ม

เหตุผลของข้อกำหนดชั้นนี้คือ ถ้าอันตรายหนึ่งกลายเป็นอุบัติการณ์ขึ้นมาจริง แปลว่าอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างนี้เกิดขึ้น คือ อันตรายนั้นไม่ถูกชี้บ่งไว้ตั้งแต่แรก หรือถูกชี้บ่งแต่ประเมินระดับไว้ต่ำกว่าความเป็นจริง หรือประเมินไว้ถูกแล้วแต่มาตรการควบคุมไม่ทำงานตามที่คาด ทั้งสามกรณีต้องกลับไปแก้ที่เอกสารการชี้บ่งอันตรายและประเมินความเสี่ยงตามข้อ 6.1.2 ไม่ใช่แค่ปิดใบรายงานอุบัติการณ์

ในทำนองเดียวกัน เมื่อกำหนดมาตรการใหม่ ข้อ 10.2 ระบุให้ดำเนินการตามลำดับชั้นการควบคุม (hierarchy of controls) ซึ่งเป็นแนวทางเดียวกับข้อ 8.1.2 หมายความว่าการตอบด้วยการอบรมซ้ำหรือการเพิ่มอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล ต้องมาหลังจากพิจารณาแล้วว่าการขจัดอันตราย การทดแทน การควบคุมทางวิศวกรรม และการควบคุมเชิงบริหาร ทำไม่ได้หรือไม่เพียงพอ

ตารางเทียบ — สัญญาณที่เข้ามา กับสิ่งที่ข้อ 10.2 คาดหวัง

สิ่งที่ต้องเก็บไว้เป็นหลักฐาน และสิ่งที่ต้องสื่อสารออกไป

ข้อ 10.2 กำหนดให้เก็บรักษาเอกสารสารสนเทศเป็นหลักฐานสองกลุ่ม กลุ่มแรกคือลักษณะของอุบัติการณ์หรือความไม่สอดคล้องและการดำเนินการที่ตามมา กลุ่มที่สองคือผลของการดำเนินการนั้น รวมถึงประสิทธิผล

คำว่าประสิทธิผลในที่นี้หมายถึงการกลับไปดูว่ามาตรการที่ใส่เข้าไปทำงานจริงหรือไม่ ซึ่งเป็นคนละเรื่องกับการยืนยันว่ามาตรการถูกติดตั้งแล้ว ใบรายงานที่ปิดในวันเดียวกับที่เสนอมาตรการ ยังไม่มีข้อมูลพอที่จะบอกเรื่องประสิทธิผลได้

นอกจากนี้ยังกำหนดให้สื่อสารเอกสารสารสนเทศเหล่านี้ไปยังผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง ผู้แทนผู้ปฏิบัติงาน และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียอื่นตามที่เกี่ยวข้อง ประเด็นนี้เป็นจุดที่ระบบซึ่งเก็บผลการสอบสวนไว้เฉพาะในฝ่ายความปลอดภัย จะตอบข้อกำหนดได้ไม่ครบ

คำถามที่ควรตอบได้

1. องค์กรนิยามเหตุการณ์แบบใดว่าเป็นอุบัติการณ์ที่ต้องรายงาน และเหตุการณ์ที่ไม่มีผู้ใดบาดเจ็บถูกนับรวมหรือไม่ (ที่มา: ข้อ 10.2 และนิยามในข้อ 3)
2. ในการสอบสวนครั้งล่าสุด ผู้ปฏิบัติงานที่อยู่ในเหตุการณ์มีส่วนร่วมอย่างไร และเห็นร่องรอยการมีส่วนร่วมนั้นจากที่ใด (ที่มา: ข้อ 10.2 ประกอบข้อ 5.4)
3. หลังเกิดอุบัติการณ์ครั้งล่าสุด เอกสารการชี้บ่งอันตรายและประเมินความเสี่ยงของงานนั้นถูกแก้ไขหรือไม่ ถ้าไม่ ใช้เหตุผลอะไร (ที่มา: ข้อ 10.2 ประกอบข้อ 6.1.2)
4. มาตรการที่เลือกใช้อยู่ในชั้นใดของลำดับชั้นการควบคุม และเคยพิจารณาชั้นที่สูงกว่านั้นแล้วตัดออกด้วยเหตุผลใด (ที่มา: ข้อ 10.2 ประกอบข้อ 8.1.2)
5. องค์กรตรวจสอบประสิทธิผลของมาตรการเมื่อใดหลังปิดใบรายงาน และใช้อะไรเป็นตัวยืนยัน (ที่มา: ข้อ 10.2)

บทความนี้เรียบเรียงขึ้นด้วยถ้อยคำของผู้เรียบเรียงเพื่ออธิบายและตีความข้อกำหนด ไม่ใช่การแปลหรือทำซ้ำเนื้อหาของมาตรฐาน ตัวอย่างทั้งหมดเป็นกรณีสมมติเพื่อประกอบคำอธิบาย การนำไปใช้จริงให้ยึดตัวมาตรฐานฉบับจริงเป็นหลัก